Home
Toepassingen
Angst/Fobie
Allergie
Emotioneel
Fysiek
HSP
Werkwijze
Algemeen
Hypnotherapie
NLP
Touch of Matrix
Intuitie
Tarieven
Over Ineke
Recensies
Contact
Home
Toepassingen
Angst/Fobie
Allergie
Emotioneel
Fysiek
HSP
Werkwijze
Algemeen
Hypnotherapie
NLP
Touch of Matrix
Intuitie
Tarieven
Over Ineke
Recensies
Contact
Intakeformulier Allergie
Datum
Aanhef
De heer
Mevrouw
Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboorteplaats
Telefoon
E-mail
Geboortedatum
Allergie
Hooikoorts
Huisstofmijt
Allergie
Bomen
Onkruid
Groente
Fruit
Noten
Dieren
Anders
Beschrijf van bovenstaande items specifiek welke
Geef een cijfer voor de staat van elk onderdeel. 1 = goed, 10 = slecht.
Neus/holtes
+
-
Ogen
+
-
Mond/keel
+
-
Ademhaling
+
-
Concentratie
+
-
Nachtrust
+
-
Sinds wanneer heeft u de allergie?
Wanneer heeft u er last van?
Welke zaken ondervinden hier last van?
Brengt de allergie ook voordelen met zich mee?
Wat verandert er als de allergie is opgelost?
Heeft u op een ander manier geprobeerd de allergie op te lossen?
Wat is uw hoogst genoten opleiding?
Wat is uw beroep of voonaamste bezigheid?
Burgerlijke staat
Thuiswonend
Single
Samenwonend
Gehuwd
Gescheiden
Weduwe/Weduwnaar
Samengesteld gezin
Als u kinderen heeft, hoeveel?
Leeft uw vader nog?
Ja
Nee
Leeft uw moeder nog?
Ja
Nee
Geef aan welke klachten van toepassing zijn
hartproblemen
gehoorproblemen
epilepsie
diabetes
psychoses
trombose
geen
Gebruikt u medicatie? Zo ja, waarvoor?
Bent u in behandeling bij arts, psycholoog, anders?
Bent u al eens in hypnose geweest? Zo ja, bij wie?
Is er nog iets waarvan u vindt dat ik dit weten moet?
Door bovenstaand intakeformulier in te vullen ga ik akkoord met de volgende voowaarden: Ik begrijp dat ik te allen tijde het proces kan beginnen en beëindigen. Ik ben op de hoogte van de werkwijze en geef hiervoor mijn toestemming ten behoeve van de behandeling. De coach zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Ik zal mijn eventuele medische behandeling inclusief medicatie niet beëindigen zonder overleg met mijn arts. Ik heb bovenstaande vragen naar waarheid beantwoord en begrijp dat de coach niet aansprakelijk kan zijn voor enigerlei negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, voortvloeiend uit de werkwijze. Ik stem er mee in dat ik (licht) kan worden aangeraakt en de sessie mogelijk zonder schoenen plaatsvindt. Ik ben me ervan bewust dat het resultaat van de behandeling onder meer afhankelijk is van mijn eigen inspanning.
Onze
Privacyverklaring
is van toepassing.
Opmerking:
De met
*
gemarkeerde velden zijn verplicht.
Naar boven scrollen