intake allergie

Datum

Aanhef

De heer

Mevrouw

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboorteplaats

Telefoon

E-mail

Geboortedatum

Allergie

Hooikoorts

Huisstofmijt

Allergie

Bomen

Onkruid

Groente

Fruit

Noten

Dieren

Anders

Beschrijf van bovenstaande items specifiek welke

Geef een cijfer voor de staat van elk onderdeel. 1 = goed, 10 = slecht.

Neus/holtes

+ -

Ogen

+ -

Mond/keel

+ -

Ademhaling

+ -

Concentratie

+ -

Nachtrust

+ -

Sinds wanneer heeft u de allergie?

Wanneer heeft u er last van?

Welke zaken ondervinden hier last van?

Brengt de allergie ook voordelen met zich mee?

Wat verandert er als de allergie is opgelost?

Heeft u op een ander manier geprobeerd de allergie op te lossen?

Wat is uw hoogst genoten opleiding?

Wat is uw beroep of voonaamste bezigheid?

Burgerlijke staat

Thuiswonend

Single

Samenwonend

Gehuwd

Gescheiden

Weduwe/Weduwnaar

Samengesteld gezin

Als u kinderen heeft, hoeveel?

Leeft uw vader nog?

Ja

Nee

Leeft uw moeder nog?

Ja

Nee

Geef aan welke klachten van toepassing zijn

hartproblemen

gehoorproblemen

epilepsie

diabetes

psychoses

trombose

geen

Gebruikt u medicatie? Zo ja, waarvoor?

Bent u in behandeling bij arts, psycholoog, anders?

Bent u al eens in hypnose geweest? Zo ja, bij wie?

Is er nog iets waarvan u vindt dat ik dit weten moet?

Door bovenstaand intakeformulier in te vullen ga ik akkoord met de volgende voowaarden: Ik begrijp dat ik te allen tijde het proces kan beginnen en beëindigen. Ik ben op de hoogte van de werkwijze en geef hiervoor mijn toestemming ten behoeve van de behandeling. De coach zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Ik zal mijn eventuele medische behandeling inclusief medicatie niet beëindigen zonder overleg met mijn arts. Ik heb bovenstaande vragen naar waarheid beantwoord en begrijp dat de coach niet aansprakelijk kan zijn voor enigerlei negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, voortvloeiend uit de werkwijze. Ik stem er mee in dat ik (licht) kan worden aangeraakt en de sessie mogelijk zonder schoenen plaatsvindt. Ik ben me ervan bewust dat het resultaat van de behandeling onder meer afhankelijk is van mijn eigen inspanning.